Dossier : La Ménopause expliquée par le Pr E.E Baulieu

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La ménopause

Une étape inévitable pour toutes les femmes mais différente pour chacune. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, la ménopause, quasiment inconnue jusqu’au XIXe siècle, est devenue un nouvel épisode de la vie de la femme. Une discussion sur la ménopause soulève des questions très délicates : le vieillissement, l’estime de soi, la sexualité, les risques de cancer, l’incapacité physique, etc. Mais la ménopause peut également être l’occasion d’une remise en question intelligente de son style de vie voire de nos désirs les plus fondamentaux et inciter à porter une plus grande attention à notre santé et aux moyens de la préserver le plus longtemps possible.

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Sommaire du dossier :

Qu’est-ce que la ménopause ?

Une population en constante augmentation

Qu’est-ce que la ménopause ?

La ménopause dure jusqu’à la fin de sa vie

Les différents types de ménopauses

Les ménopauses précoces

Les ménopauses secondaires

La ménopause confirmée

Les symptômes

Bouffées de chaleur

Problèmes de l’humeur et de la mémoire

Incontinence urinaire

Modification de l’image corporelle

Sexualité

Ostéoporose

Risques Cardiaques

La ménopause et son traitement

Rôle de l’hormonothérapie

Interview : Et si on parlait des hormones ?

La ménopause et son traitement

Contre-indication du traitement

Adaptation du traitement

Surveillance du traitement

Durée du traitement

Effets bénéfiques

 Qu’est-ce que la ménopause ?

Une population en constante augmentation

Vous êtes, en France, 11 000 000 de femmes ménopausées dont plus de 6 millions ont plus de 65 ans. Aujourd’hui, une Française peut espérer vivre, en moyenne, plus de 30 ans après le premier signal de la ménopause, soit presque aussi longtemps que la période pendant laquelle elle a eu des cycles menstruels. La longévité augmentant régulièrement (de 3 mois tous les 2 ans) une femme de 50 ans sur 4 va atteindre 90 ans et la moitié des petites filles qui naissent actuellement sera centenaire !

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La ménopause n’est pas une maladie…

La ménopause est un phénomène naturel ; ce n’est pas une maladie. Le terme ménopause signifie étymologiquement « arrêt des règles », et désigne ainsi la période qui survient au moment où les ovaires arrêtent de produire les hormones de la reproduction : l’estrogène et la progestérone. Ce n’est pas un moment, c’est une période de la vie. Une fois la ménopause installée, une femme est dite ménopausée jusqu’à la fin de sa vie. La ménopause commence le plus souvent aux alentours de la cinquantaine. La prise d’une pilule contraceptive ne modifie pas l’âge auquel la ménopause se produit naturellement.

Cette expérience propre à chacune est vécue de façon très différente selon les femmes, les pays et les cultures.

Lire la suite … La ménopause dure jusqu’à la fin de sa vie

La ménopause dure jusqu’à la fin de sa vie

La fin de la vie génitale de la femme se termine à la ménopause, lorsque le cycle menstruel s’arrête. Ce processus naturel survient progressivement vers l’âge de 51 ans en moyenne. Une femme est réellement ménopausée quand elle n’a pas eu de règles pendant au moins 1 an. Mais juste avant l’arrêt définitif des règles, elle aura connu une période plus ou moins longue d’irrégularités des cycles : cette période est appelée péri-ménopause. La ménopause influence la façon dont la plupart des femmes se sentent physiquement et sur le plan émotif.  Elle ne débute pas au même âge et n’a pas les mêmes implications chez toutes les femmes, même à l’intérieur d’une même famille. Une discussion sur la ménopause soulève des questions très délicates: le vieillissement, l’estime de soi, la sexualité, le risque du cancer, l’incapacité physique, etc. Mais la ménopause peut également donner l’occasion d’une remise en question des valeurs fondamentales et permettre d’apporter une plus grande attention à votre santé et aux moyens de la préserver le plus longtemps possible.  Car, à quoi sert de vivre plus longtemps, si c’est pour passer les dernières années de sa vie avec un handicap physique ou une perte d’autonomie ?

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Les différents types de ménopause 

Chez l’immense majorité des femmes, la ménopause se produit naturellement aux alentours de la cinquantaine. Mais, certaines ménopauses sont provoquées par des traitements ou liées à des maladies. D’autres encore surviennent bien après 50 ans. La ménopause survient habituellement entre 45 et 55 ans. Cinq pour cent des femmes sont toutefois ménopausées avant 45 ans et la même proportion après 55 ans. La ménopause est considérée comme précoce lorsqu’elle se manifeste avant 40 ans et tardive après 55 ans.

Lire la suite…Les ménopauses précoces

Les ménopauses précoces

Les ménopauses précoces concernent environ 1 % des femmes. Elles posent d’importants problèmes, car elles sont souvent très mal acceptées psychologiquement. Mais on ne sait pas encore bien comment les prévenir et les traiter chez ces femmes, qui ont encore de très nombreuses années à vivre. On compte même 0,1 % des femmes de moins de 30 ans ménopausées.

Certaines ménopauses précoces surviennent pour des motifs inconnus.

Un bilan devra alors être effectué pour rechercher une éventuelle cause génétique (syndrome X fragile, mutation du gène récepteur de la FSH), qui pourrait en être à l’origine. On sait en effet, que de nombreuses altérations génétiques, qui peuvent longtemps passer inaperçues, déterminent un vieillissement accéléré des ovaires et entraînent, par ce biais, une ménopause précoce. Le syndrome de Turner (un seul chromosome X) peut aussi être impliqué dans des ménopauses précoces, mais cette maladie génétique est en général déjà connue. Enfin, dans un cinquième des cas, une maladie à composante auto-immune peut être en cause.

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Les ménopauses secondaires

Chez d’autres femmes, l’origine de la ménopause précoce est évidente. C’est ainsi le cas chez les patientes qui ont subi des traitements pouvant altérer l’activité ovarienne. Certains traitements peuvent induire des symptômes similaires à la ménopause (analogues de la synthèse de Gn-RH, mais ces manifestations sont temporaire et disparaissent à la fin de la prescription. Ces ménopauses artificielles peuvent résulter d’un traitement chirurgical ayant conduit à enlever les ovaires en raison d’un cancer ou de kystes, d’une embolisation pour fibrome utérin ayant perturbé la vascularisation des ovaires, d’une irradiation du petit bassin, d’une chimiothérapie anticancéreuse…

Pour limiter ce risque, les médecins essaient aujourd’hui de limiter au maximum les gestes pouvant altérer la fertilité féminine, chez les patientes atteintes de cancer. Chez les petites filles ou chez les jeunes femmes, diverses approches sont aussi développées pour préserver du tissu ovarien et le regreffer ensuite après le traitement dans le but de maintenir la fertilité et permettre une grossesse. Si elles vivent en couple, ces femmes pourront aussi demander à bénéficier d’un don d’ovocytes pour réaliser une procréation médicalement assistée (PMA). Les symptômes de ces ménopauses induites sont proches de ceux de la ménopause habituelle (bouffées de chaleur…) et elles exposent à 50 ans à un risque accru d’ostéoporose du fait de l’absence d’estrogènes. Ce qui explique que l’on propose souvent un traitement hormonal à ces femmes dans un but préventif.

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Les ménopauses tardives

Les ménopauses apparaissant après 55 ans sont assez rares. Elles semblent exposer à une probabilité accrue de cancer du sein, alors que l’apparition de la ménopause avant 45 ans paraît représenter au contraire un facteur de protection.

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Le cycle menstruel

Les ovaires contiennent des ovules et produisent des hormones, responsables des caractéristiques de la femme. Chaque mois, un ovule parvient à maturité, sous l’action des hormones, et chemine de l’ovaire à l’utérus. L’œstrogène est responsable de la féminité. Cette hormone est aussi responsable de l’épaississement de la couche interne de l’utérus ou muqueuse de l’endomètre, à chaque cycle. Une fois que l’ovulation se produit, une deuxième hormone sexuelle, la progestérone, prépare l’endomètre à la survenue d’une grossesse. Si la grossesse se produit, l’œuf s’implante dans la muqueuse épaissie. En absence de fécondation, le taux de progestérone chute, entraînant le décollement de l’endomètre qui va s’éliminer en quelques jours. Ce sont les règles.

Lire la suite … La péri-ménopause (ou pré-ménopause)

La péri-ménopause (ou pré-ménopause)

Lorsque survient la quarantaine, l’organisme sécrète une quantité de plus en plus faible et inconstante d’hormones. Ces changements peuvent s’étaler sur quelques mois à plusieurs années. Certains mois, l’ovulation ne se produit pas. En absence de progestérone, produite après l’ovulation, l’intervalle entre les menstruations et leur durée peut fluctuer. Chez certaines, cette période n’existe pas ou se réduit à deux ou trois cycles irréguliers, mais pour d’autres, elle peut durer
plusieurs années avant que les règles ne disparaissent définitivement. C’est pendant cette période que vont démarrer les troubles fonctionnels et, en particulier, les bouffées de chaleur qui pourront « empoisonner » la vie de certaines femmes. Ces troubles témoignent d’une rupture de l’équilibre jusque là harmonieux entre les deux hormones féminines : les estrogènes et la progestérone ou d’un manque d’estrogènes plus ou moins important selon les cycles… Ces phénomènes entraînent un épaississement de la couche interne de l’utérus ou l’endomètre. Quelques fois, cet épaississement devient instable et déclenche des menstruations excessives et caractérisées par le passage de caillots, accompagnés ou non de douleurs menstruelles, sous forme de crampes dans le bas-ventre.

La ménopause survient lorsque les ovaires ont épuisé leurs réserves d’ovules qui peuvent être fécondé. A la ménopause proprement dite, alors qu’elles pourraient se sentir soulagées par l’absence de règles, de nombreuses femmes vont subir les effets néfastes de la carence hormonale. Car l’arrêt des règles marque également l’arrêt définitif des sécrétions hormonales qui jusque là assuraient l’équilibre subtil du corps féminin.

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La ménopause confirmée

Vers la fin de la période de la péri-ménopause, lorsque vos règles cessent et que vous commencez à ressentir les symptômes de la ménopause, bouffées de chaleur notamment, vous entrez dans la période de la ménopause. Celle-ci est confirmée si, vers la cinquantaine, vous n’avez spontanément plus de règles pendant un an. La ménopause chirurgicale se produit lorsque vous devez subir l’ablation des deux ovaires, quelque soit votre âge.

Par ailleurs, si vous avez subi l’ablation de l’utérus (hystérectomie), vous n’aurez plus de menstruations, mais vos ovaires devraient fonctionner jusqu’à ce que tous les ovules de l’ovaire soient épuisés. L’absence de règles ne pouvant alors plus être un indicateur,  consultez votre médecin, si vous éprouvez de symptômes de la ménopause ; celui-ci prescrira une prise de sang et pourra vous dire si vous êtes ménopausée. D’autres problèmes tels que l’hypothyroïdie, l’hypoglycémie, les modifications de la tension artérielle, etc. peuvent mimer les symptômes de la ménopause.

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 Symptômes

Symptômes corporels

  • bouffées de chaleur, sueurs nocturnes.
  • amincissement vulvaire et vaginal (vaginite atrophique).
  • incontinence urinaire.
  • modification des réactions sexuelles.
  • fatigue et lassitude.

Symptômes psychologiques

  • problèmes de l’humeur. problèmes de mémoire. tendance à la dépression. anxiété et nervosité.

Les symptômes les plus fréquemment rencontrés au début de la ménopause 

  • Bouffées de chaleur : 75 à 80%
  • Troubles du sommeil, fatigue, modifications de l’humeur : 60 %
  • Perturbations de la sexualité : 50 à 70%
  • Sécheresse vaginale : 45 à 50%
  • Fuites urinaires : 35 à 50%

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Bouffées de chaleur

L’organisme maintient sa température constante en modifiant l’afflux de sang au niveau de la peau. Les estrogènes interviennent dans le mécanisme de régulation de la température corporelle. Lorsque la sécrétion d’estrogène diminue, à la ménopause, ce mécanisme peut être défectueux, ce qui se manifeste par des bouffées de chaleurs. Les bouffées de chaleur, qui surviennent souvent durant le sommeil, causent de fréquentes périodes d’éveil nocturne et de l’insomnie, et elles peuvent être très incommodantes. Trois femmes ménopausées sur quatre éprouveront des bouffées de chaleurs. Dans la majorité des cas, les bouffées de chaleur persisteront pendant plus d’un an et, chez près de la moitié des femmes, jusqu’à 5 ou 10 ans après l’arrêt des règles. Certaines femmes ont même des bouffées de chaleur jusqu’à plus de 70 ans. Le premier signe se révèle une sensation de pression au niveau de la tête, comparable à un mal de tête.  L’intensité s’accroît progressivement et culmine pour laisser place à la bouffée de chaleur proprement  dite, qui débute au niveau de la tête et du cou et envahit en nappe l’organisme tout entier.  La sensation de chaleur est suivie par une crise de transpiration plus ou moins gênante surtout la nuit, qui est plus marquée  au niveau de la tête, du cou et de la poitrine.  Elle peut être ressentie aussi au niveau des joues et des jambes.  L’épisode peut durer de 2 à 5 minutes et se terminer par des tremblements et des frissons. Le mécanisme des bouffées de chaleur est encore mal expliqué, mais de nombreuses études ont démontré que les estrogènes constituent actuellement le meilleur traitement que nous ayons contre celles-ci et d’ailleurs, contre les autres symptômes de la ménopause.

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Problèmes de l’humeur et de la mémoire

La ménopause peut se caractériser par des sautes d’humeur, de l’irritabilité, de l’anxiété, parfois même des pertes de mémoire et des problèmes de concentration. Certaines femmes se sentent dévalorisées et déprimées. Certaines études laissent supposer qu’il y a une incidence accrue de manifestations dépressives, à la ménopause. La ménopause représente, pour certaines femmes, le début du vieillissement. Cependant, il existe de plus en plus de femmes dans la cinquantaine qui demeurent épanouies, pleines de vitalité et de sensualité. Les estrogènes agissent sur les neurotransmetteurs impliqués dans la dépression pour en améliorer les symptômes. Mais il est important de noter que l’hormonothérapie seule n’est pas suffisante pour traiter adéquatement une dépression importante. De plus, les estrogènes stabilisent l’humeur et améliorent la sensation de bien-être. D’autres études ont démontré un effet favorable des estrogènes sur la mémoire verbale et la capacité d’apprentissage. La concentration de l’acétylcholine, neurotransmetteur important pour la mémoire, est augmentée par les estrogènes. Certaines études suggèrent même qu’il serait possible de réduire l’incidence de la maladie d’Alzheimer.

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Incontinence urinaire

La réduction du taux d’estrogène peut entraîner l’amincissement de la couche interne (muqueuse) qui recouvre la vessie, provoquant l’écoulement involontaire de petites quantités d’urine lorsque l’on rie, éternue ou porte des paquets. Il est possible d’uriner plus souvent, souvent la nuit, ou d’être plus susceptible de développer des infections urinaires.

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Modification de l’image corporelle

Le déficit en estrogènes peut occasionner des transformations graduelles au niveau de la peau et des tissus  de soutien.  La quantité de liquide intracellulaire diminue, ce qui provoque un amincissement des couches sous-cutanées de même qu’une baisse d’activité des glandes de la sueur. La peau devient ainsi plus sensible à la température et à l’humidité. On observe également une diminution des poils pubiens, axillaires et une perte de cheveux. Certaines femmes noteront une accentuation des rides durant la ménopause, parce que l’estrogène contribue à l’intégrité de la structure du tissu de soutien de la peau. L’hormonothérapie de remplacement peut bloquer ce phénomène.  De même, une peau régulièrement exposée aux rayons ultraviolets ou la peau d’une femme tabagique perd de son hydratation et de son élasticité naturelle. Ces changements ne peuvent toutefois pas être résorbés par l’hormonothérapie de remplacement.

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Sexualité

Le déséquilibre hormonal peut entraîner des problèmes d’ordre sexuel.  La baisse du niveau d’estrogènes entraîne une réduction de 60% du flux sanguin au niveau de la vulve et du vagin.  Ce phénomène peut provoquer une réduction de la lubrification, la sécheresse vaginale et des douleurs au cours des relations sexuelles. La couche recouvrant le vagin devient mince et plus fragile, et des
saignements après les relations peuvent survenir.  L’amincissement et l’aplatissement de la couche interne du vagin combinés à la baisse de production d’acide lactique contribuent à augmenter l’alcalinité des sécrétions vaginales, la fréquence des irritations et des infections. Certaines femmes peuvent perdre tout intérêt pour la sexualité.

D’autres trouveront leur vie sexuelle plus stimulante simplement parce qu’elles n’ont pas à s’inquiéter des grossesses imprévues.

Comme la sexualité peut être une question délicate, il n’est pas étonnant que plusieurs facteurs puissent influencer la vie sexuelle à la ménopause:

• Diminution du taux d’hormones.
• Prise de médicaments.
• Problèmes de communication avec le conjoint.
• Modification de la réponse sexuelle due au vieillissement naturel

Santé sexuelle

Une vie sexuelle active peut être très bénéfique pour les deux conjoints. L’application d’une gelée lubrifiante ou la prescription d’une crème à base d’estrogènes peut améliorer un problème de rapports sexuels douloureux.

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 Ostéoporose

La densité osseuse augmente jusqu’à l’âge de 35 ans, après quoi elle diminue progressivement. Les os deviennent plus minces, plus poreux et plus fragiles, c’est ce qu’on appelle l’ostéoporose. Ce processus s’accélère à la ménopause car l’estrogène, qui ralentit normalement la perte de la masse osseuse, se retrouve diminué ou absent.

L’ostéoporose constitue la maladie osseuse la plus fréquente. Elle menace davantage la femme que l’homme, en raison du remodelage osseux qui résulte de la chute d’estrogènes de la ménopause. Par conséquent, la femme, immédiatement après sa ménopause, perd de 3 à 5% de sa masse osseuse annuellement. Ce taux décroît avec le temps pour se stabiliser autour de 1 à 2% par année. Ainsi, à 80 ans, la femme peut avoir perdu 50% de sa masse osseuse. Des os plus fragiles se brisent plus facilement. Après 50 ans, une femme sur trois présente de l’ostéoporose. Les fractures du poignet, des vertèbres, des côtes et de la hanche sont les plus fréquentes. Après 70 ans, une femme sur six subit une fracture de la hanche et une femme sur quatre se tasse une vertèbre.

Les fractures ont des conséquences graves chez les personnes âgées. Jusqu’à une femme sur six qui se fracture la hanche décède dans les six mois qui suivent. Un autre groupe de 30 à 50 p. 100 demeure invalide à vie. Parmi les femmes qui s’en remettent, un grand nombre va devoir bénéficier de soins de longue durée. Les fractures vertébrales passent parfois inaperçues, mais elles peuvent causer des douleurs dorsales et réduire la mobilité. A la longue, elles peuvent entraîner une diminution de la taille ou une courbure de la colonne vertébrale. Enfin, l’ostéoporose comporte un coût très important. Cette maladie osseuse constitue donc un problème de santé publique considérable. Plusieurs études récentes ont indiqué que l’hormonothérapie de remplacement contribue à ralentir le processus d’amincissement des os, surtout si le traitement est commencé tôt au début de la ménopause, lorsque la perte osseuse est la plus rapide, et qu’elle est maintenue pendant au moins dix ans. Le risque de se casser un poignet ou une hanche se retrouve  réduit de moitié. La prise d’estrogènes à n’importe quel moment après la ménopause contribue également à freiner la perte osseuse et réduit le risque de fracture. Les sociétés savantes recommandent une hormonothérapie de remplacement initiée dans les trois ans après le début de la ménopause et maintenue pour une période de 10 ans, pour une protection osseuse maximale.

Facteurs de risques liés à l’ostéoporose
Génétiques Race blanche ou asiatique Nutrition Apport insuffisant en calcium
Petite taille Consommation excessive d’alcool
Faible poids Consommation excessive de caféine
Habitudes Cigarette Alimentation intraveineuse prolongée
Inactivité Maladies Anorexie nerveuse
Aucune grossesse Thyrotoxicose
Entraînement physique excessif Hyperparathyroïdie
Ménopause précoce Malabsorption gastrique ou intestinale
Puberté retardée Syndromes de Turner et de Klinefelter
Cycles sans ovulation Médicaments Stéroïdes, anticonvulsivants
Agonistes de la gonadolibérine (GnRH)
Hormones thyroïdiennes
Héparinothérapie, anticoagulants,

méthotrexate

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Résumé

Rappelons qu’avec le risque d’ostéoporose, la femme ménopausée est exposée à une morbi-mortalité évitable :

  • Près de 40% de la population féminine de plus de 50 ans présentera une ostéopénie et sera un jour concernée par une fracture par fragilité osseuse due à l’ostéoporose,
  • Pour 50%  de ces femmes, ce risque n’est pas diagnostiqué,
  • 1 500 000 femmes présentant une fracture vertébrale ne bénéficient pas de traitement,
  • Les fractures du col du fémur déterminent une surmortalité évitable de 20 % après fracture,
  • En France les fractures liées à l’ostéoporose représentent une dépense de  595 millions d’euros par an (USA 13.8 billiards de $ – étude NORA)
  • Plus de 150 millions de personnes sont touchés par cette maladie à travers le monde.

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Risques cardiaques

Facteurs de risques cardiaques
Facteurs non modifiables Âge
Histoire familiale
Facteurs modifiables Tabac
Haute pression
Faible taux de cholestérol-HDL
Haut taux de cholestérol-LDL
Obésité
Stress
Diabète
Manque d’activité physique

Quels sont les risques de phlébites et de thromboses artérielles?

Traditionnellement, les gens croient que l’hormonothérapie de remplacement favorise le risque de thrombophlébites  profondes (caillots de sang emprisonnés dans les vaisseaux sanguins) et d’embolies pulmonaires.  Des anomalies de la viscosité (épaisseur) du sang et des facteurs de la coagulation (qui empêchent de saigner) sont signalées, avec la prise des œstrogènes. Pourtant, il n’existe aucune relation entre la prise des œstrogènes et l’apparition de thrombose chez la femme ménopausée saine. Chez celles
qui ont des antécédents de thromboses, surtout pendant la grossesse, l’utilisation d’œstrogènes par la voie transcutanée évite le premier passage des hormones au niveau du foie et la synthèse accrue des facteurs de coagulation. Des études récentes concluent même que l’hormonothérapie de remplacement pourrait réduire le risque de thrombose artérielle (surtout coronarienne) en agissant sur les plaquettes, sur les facteurs de coagulation et par un effet vasodilatateur (ouverture) sur les vaisseaux sanguins. Quant aux accidents cérébrovasculaires (ACV), les conclusions des études sont moins claires. Une quinzaine d’études démontrent que le risque d’ACV (accident vasculaire cérébral) chez les patientes traitées n’est pas modifié d’une façon significative par l’hormonothérapie.  Il ne semble pas contre-indiqué de prescrire une hormonothérapie de remplacement chez les patientes ayant souffert d’ACV, mais l’effet bienfaisant de l’hormonothérapie sur les vaisseaux coronariens ne se retrouve pas au niveau des vaisseaux cérébraux.

Lire la suite … Rôle de l’hormonothérapie

 Traitement

Rôle de l’hormonothérapie

Une hormonothérapie de remplacement vise à remplacer les hormones que vos ovaires arrêtent de produire à la ménopause. Il ne s’agit pas de donner un supplément d’hormones, mais remplacer ce que la nature ne fabrique plus. Si vous avez subi une hystérectomie, vous aurez besoin d’estrogènes seulement. Si votre utérus est intact, il vous faudra une hormonothérapie de remplacement combinée, soit de la progestérone en plus de l’œstrogène, parce que la progestérone fournit une protection contre le cancer de l’endomètre.

Dans bien des cas, le traitement hormonal prévient les symptômes de la ménopause (traitement de courte durée, jusqu’à concurrence de cinq ans) et contribue à prévenir l’ostéoporose (traitement de longue durée, plus de cinq ans). Il faut peser les bienfaits et les risques dans votre cas. Demandez à votre médecin si l’hormonothérapie de remplacement est un bon choix pour vous. Si oui, décidez ensemble du meilleur moment de l’amorcer et de la durée du traitement.

S’il s’agit d’un phénomène naturel, pourquoi envisager  un traitement?

Vous n’avez pas besoin de traitement, mais vous devez décider comment vivre votre ménopause. Bien que naturelle, la ménopause entraîne des symptômes qui peuvent être très incommodants pour certaines femmes. La décision vous revient, mais pour faire des choix judicieux, vous avez besoin d’informations précises. Vous devez comprendre quels sont vos risques de maladies cardiovasculaires, d’ostéoporose et de cancer. Le programme de santé de chaque femme variera selon les facteurs de risque, ses préoccupations et ses objectifs.

Traitement hormonal substitutif (THS) ou Traitement Hormonal de la Ménopause (THM): où en sommes-nous ?

Avec l’augmentation de l’espérance de vie, la ménopause, quasiment inconnue jusqu’au XIXe siècle, devient un nouvel épisode de la vie de la femme. En France, elle touche près de 11 millions de femmes. Portés par les progrès de la contraception, les premiers traitements substitutifs apparaissent aux Etats-Unis dans les années 1960. La pilule ouvre la voie au THS qui n’a cessé depuis cette époque de se perfectionner. Le nombre de femmes traitées augmente régulièrement et le THS entre dans les mœurs. Mais en 2002, coup de tonnerre: le THS est mis sur la sellette. Depuis les premiers résultats de l’étude française E3N, la polémique fait rage et les femmes s’inquiètent. Les médecins sont « frileux » pour prescrire. Qu’en est-il réellement ?

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Interview : Et si on parlait des hormones ?

 Entretien avec le Professeur Etienne-Emile BAULIEU

Professeur au Collège de France, Directeur de thème de recherche à l’INSERM UMR 788 de l’Institut National de Santé et Recherche Médicale (Stéroïdes  et système nerveux)

 Qu’est ce qu’une hormone ? 

Pr Etienne-Emile BAULIEU : Une hormone est une substance qui, secrétée par une glande et véhiculée par le sang, agit à distance sur différents organes cibles. Les ovaires sécrètent :
–    les estrogènes dont le principal représentant est l’œstradiol,
–    la progestérone qui est secrétée en deuxième partie du cycle
–    des hormones mâles petite quantité
L’hypophyse, qui est une petite glande située à la base du cerveau, sécrète de nombreuses hormones, en particulier celles qui contrôlent la synthèse des hormones de l’ovaire. Une fois sécrétée par les cellules de la glande, l’hormone est déversée dans le sang. C’est par la voie sanguine qu’elle va atteindre son objectif qui peut parfois être situé très loin de la glande sécrétrice.

Alors comment va agir une hormone ?

Pr Etienne-Emile BAULIEU : Essentiellement au niveau de certains tissus et organes appelés organes ou tissus cibles. C’est grâce à la présence dans les cellules des tissus cibles d’une protéine, appelée récepteur hormonal,  que l’action d’une hormone s’effectue. Chaque hormone sécrétée par l’organisme a son récepteur spécifique (récepteurs aux estrogènes, à la testostérone, à la progestérone etc.) Une hormone circulant dans le sang sera tôt ou tard capturée par le foie et détruite par cet organe, fort heureusement d’ailleurs car s’il n’exerçait pas cette fonction, l’hormone circulerait et s’accumulerait indéfiniment dans l’organisme provoquant une surcharge hormonale. Dès la puberté les ovaires entrent en fonction et l’activité ovarienne se caractérise par une sécrétion cyclique d’hormones ponctuée par une ovulation survenant vers le milieu du cycle menstruel et s’achevant par les règles ou une grossesse.

Le début du cycle correspond au développement d’un follicule ovarien qui se renouvellera à chaque cycle. Ce follicule est une petite formation arrondie formée par un amas de cellules entourant l’ovocyte. Ces cellules se multiplient et sécrètent les ESTROGENES. En milieu de cycle, la sécrétion d’estrogènes atteint le maximum, le follicule se rompt et l’ovule en sort.

Il sera capturé par les franges du pavillon de la trompe reliant l’ovaire à l’utérus et cheminera dans celle-ci.
C’est là qu’il sera éventuellement fécondé par un spermatozoïde. L’œuf ainsi formé arrivera à l’intérieur de l’utérus où il s’implantera ou non S’il n’y a pas eu de fécondation, l’ovule disparaîtra. Dans tous les cas, le follicule qui s’est ouvert pour laisser sortir l’ovule se transforme en  « corps jaune » au sein de l’ovaire. Ce corps jaune continue de sécréter des estrogènes ainsi qu’une deuxième hormone :

la PROGESTERONE. A la péri-ménopause, le capital folliculaire de l’ovaire s’appauvrit et provoque des perturbations hormonales. La diminution de sécrétion d’estrogènes provoque un accroissement de sécrétion de gonadostimulines de l’hypophyse, ce qui peut entraîner d’abord un excès de sécrétion des ovaires, puis une période de diminution, puis une nouvelle sécrétion, ainsi de suite. L’ovulation devient inconstante ou absente ; le corps jaune ne se formant plus ou de façon sporadique, la sécrétion de progestérone est à son  tour défaillante puisque c’est lui qui la sécrète. C’est ce qui explique les troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, transpiration nocturne etc.) et les perturbations des règles. A la ménopause, l’ovaire ne contient pratiquement plus de follicules et la production d’hormones se tarit et l’ovulation s’arrête. Il persiste parfois une discrète sécrétion hormonale ovarienne variable selon les femmes ce qui explique pourquoi certaines auront plus de troubles que d’autres.

Les ovaires continuent aussi à sécréter de petites quantités d’hormones mâles créant un déséquilibre entre les taux des hormones féminines, les estrogènes effondrés et celui des hormones mâles secrétées en faible quantité par les ovaires et les glandes surrénales. La ménopause  se caractérise donc par une carence permanente et définitive des sécrétions d’estrogènes. Le traitement hormonal substitutif est destiné à restituer des taux analogues à ceux des plus jeunes femmes.

Pr Etienne-Emile BAULIEU

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La ménopause et son traitement

Sources : Association Française pour l’Etude de la Ménopause (Téléchargez la brochure)

La ménopause en chiffres

Il y a en France, 11.000.000 de femmes ménopausées, dont plus de 6 millions ont plus de 65 ans. Aujourd’hui, une Française peut espérer vivre, en moyenne, plus de 30 ans après sa ménopause, soit presque aussi longtemps que la période pendant laquelle elle a eu des cycles menstruels. La longévité augmentant régulièrement (de 3 mois tous les 2 ans) une femme sur 4 de 50 ans va atteindre 90 ans. Surtout prescrit dans les pays occidentaux, le traitement hormonal substitutif de la ménopause existe depuis plus de 30 ans. La majorité des femmes traitées a entre 50 et 60 ans.

Le principe du traitement

Il consiste à éviter les conséquences à court et à long terme de l’insuffisance des sécrétions ovariennes d’estrogènes et de progestérone. Ces hormones que vous allez prendre sont appelées « naturelles » car elles ont pratiquement la même formule chimique que celles sécrétées par les ovaires et en reproduisent les propriétés.

Un traitement « sur mesure »

Les besoins en hormones varient d’une femme à l’autre. Les nombreuses formes et dosages de spécialités disponibles (près de 100) permettent de trouver la formule qui vous conviendra le mieux. Les estrogènes se présentent en France sous la forme de gels, de timbres cutanés (patchs), de  comprimés et d’aérosol nasal. La progestérone ou les progestatifs se présentent sous la forme de comprimés. Il existe également des « traitements prêts à l’emploi » combinant estrogènes et progestatifs se présentant sous forme de plaquettes comparables à celles des pilules contraceptives ou sous forme de timbres.
Dans la mesure du possible, votre médecin vous aidera à choisir la formule qui correspond le mieux à votre mode de vie. Cependant, dans quelques cas, c’est lui qui devra orienter votre choix en fonction de votre état de santé : il vous donnera alors ses arguments. Il existe des traitements avec règles et des traitements sans règles.

Leur efficacité est exactement la même :
– Traitement « avec règles » : l’estrogène est prescrit pendant 21 à 30 jours par mois selon les cas, la progestérone ou le progestatif y est adjoint les 10 à 14 derniers jours. Ces règles, appelées saignements de privation, ne signifient pas que vos ovaires fonctionnent à nouveau. Il n’y a donc pas de risque de grossesse.
– Traitement « sans règles » : si on désire obtenir un traitement « sans règles », il est habituel de prescrire estrogène et progestatif de façon simultanée soit pendant 25 jours, soit 30 jours sur 30. Ce traitement convient surtout aux femmes ménopausées depuis au moins 2 ans (il existe un risque relativement élevé de saignement s’il est débuté plus tôt). NB : si vous n’avez plus votre utérus (si vous avez subi une hystérectomie), les estrogènes seront prescrits seuls, sans adjonction de progestérone ou de
progestatifs.

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Contre-indication au traitement

Peu nombreuses, elles doivent, cependant, être impérativement respectées. Un THS est contre-indiqué :
si vous avez eu un cancer du sein ou si vous venez de faire une phlébite. Si la phlébite est ancienne, seule l’administration cutanée ou nasale d’estrogènes pourra être envisagée avec votre médecin qui évaluera soigneusement les avantages et les risques de cette prescription.

Des antécédents personnels ou familiaux de phlébite à répétition doivent faire suspecter une anomalie de la coagulation. Pensez à les signaler à votre médecin.

D’autres maladies plus rares (porphyrie, lupus aigu par ex.) peuvent contre-indiquer un THS. Par prudence, tenez votre médecin informé de toute maladie actuelle ou ancienne et des traitements que vous suivez. Il pourra ainsi vous conseiller en toute connaissance. Enfin d’autres affections ne constituent pas des contre-indications au traitement mais nécessitent des précautions d’emploi : les maladies bénignes du sein (mastoses), fibromes, endométriose, méningiomes, otospongiose.

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Adaptation du traitement

Au moment de la ménopause, chaque femme constitue un cas particulier: vos troubles, vos facteurs de risque (par exemple d’ostéoporose) et vos réactions (efficacité et tolérance) aux traitements sont personnels. Votre médecin, disposant d’une vaste gamme de traitements hormonaux de la ménopause, pourra ainsi choisir celui a priori le plus susceptible de vous convenir. Le plus souvent, la première prescription hormonale est efficace et bien tolérée. Mais parfois, avant de trouver un traitement adapté à votre cas personnel, votre médecin peut être amené, en général lors des premiers mois, à modifier votre traitement. N’hésitez donc pas à le contacter ou le revoir en cas de problème. La persistance des troubles, en particulier des bouffées de chaleur, est le plus souvent en rapport avec un sous dosage en estrogènes alors que des symptômes congestifs (prise de poids, tension des seins ou gonflements) évoquent, au contraire, un surdosage. Il faut trouver la posologie adéquate, efficace et bien tolérée.

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Surveillance du traitement

Elle est identique à celle dont devrait bénéficier toute femme après 50 ans, même en l’absence de traitement. Le bilan de départ associe, au minimum, un examen clinique général et gynécologique, des frottis de dépistage, une mammographie et un bilan sanguin du sucre et des graisses. Après une première prescription de 3 mois, la surveillance ultérieure consiste en 1 à 2 consultations annuelles, des frottis réguliers et une mammographie tous les 2 ans, en règle générale. Dans certains cas, d’autres examens comme l’ostéodensitométrie ou une surveillance plus rapprochée peuvent être utiles. Votre médecin vous conseillera et vous donnera toutes les explications nécessaires. Ces examens permettent une surveillance régulière et un dépistage plus précoce à un âge où les maladies
gynécologiques et mammaires bénignes et malignes deviennent particulièrement fréquentes. Ainsi, les femmes suivant un traitement hormonal substitutif bénéficient souvent d’une meilleure surveillance que les femmes non traitées. Acceptez et respectez cette vigilance, peu contraignante, qui est le gage de votre sécurité.

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Durée du traitement

La durée d’un THS, comme celle des symptômes de la ménopause, sera très variable d’une femme à une autre. Actuellement, il n’y a pas de durée limite, fixe et imposée, à la poursuite d’un THS. Avec votre accord, votre médecin peut donc vous traiter tant que durent les symptômes gênants, en utilisant la dose la
plus faible possible. Afin de savoir si le traitement que vous suivez est encore utile, votre médecin pourra vous conseiller de le suspendre pendant quelques semaines :

Si vous ne ressentez plus aucun trouble, il peut être suspendu. Même sans traitement, continuez à consulter
régulièrement votre médecin pour la prévention et le dépistage des maladies vasculaires, des cancers et de l’ostéoporose ;

La réapparition de troubles, notamment bouffées de chaleur, sudations, insomnie, douleurs articulaires, peut justifier la reprise du THS (parfois à plus faible dose qu’auparavant en fonction de vos symptômes). Dans ce cas, une nouvelle tentative d’arrêt pourra être proposée tous les ans de manière à juger de la persistance ou non des troubles à l’arrêt du traitement D’autre part, si vous envisagez, pour une raison ou une autre, d’arrêter votre traitement, parlez-en à votre médecin.

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Effets bénéfiques

– Qualité de vie
L’amélioration ou la préservation de votre qualité de vie constitue un bénéfice important du traitement et vous pourrez rapidement l’apprécier. Ainsi, les bouffées de chaleur et les sueurs, souvent nocturnes et source d’insomnie, concernent environ 3 femmes sur 4 : dans la moitié des cas, elles durent au moins 5 ans et sont encore présentes 10 ans plus tard une fois sur 4. Le traitement  hormonal substitutif permet de les supprimer rapidement, le plus souvent dès le premier mois. Parallèlement, il améliore le sommeil. En préservant ou en restaurant votre confort, le traitement peut aussi jouer sur la fatigue et l’humeur. D’autre part, le traitement évite ou permet de supprimer la sécheresse vaginale, préservant ainsi votre sexualité et votre vie de couple. Ainsi, plusieurs études effectuées à l’aide de questionnaires de qualité de vie scientifiquement validés, ont permis de démontrer que celle-ci était meilleure chez les femmes traitées

– Prévention du vieillissement cutané
Le traitement hormonal contribue à la lutte contre le vieillissement de la peau, notamment en améliorant la teneur en collagène et la circulation sanguine cutanée. Rappelons, cependant, les méfaits du soleil et du tabac qui accélèrent le vieillissement cutané.

– Troubles urinaires
Les infections urinaires sont moins fréquentes sous traitement. N’hésitez pas à signaler à votre médecin les fuites d’urine, qui affectent de nombreuses femmes, et qui relèvent d’explorations spécialisées et de traitements désormais efficaces.

Prévention de l’ostéoporose

A partir de 25 ans, la masse osseuse diminue légèrement avec l’âge. Sans traitement hormonal, cette perte
s’accélère à la ménopause, favorisant l’apparition de l’ostéoporose, responsable de fractures du poignet, de tassements des vertèbres (vers 65 ans), provoquant un raccourcissement de la taille et des déformations, et plus tardivement de fractures du col du fémur (vers 80 ans). Plus d’une femme sur 3 seront ostéoporotiques après la ménopause. Les principaux facteurs de risque sont :

  • l’âge (le risque est doublé tous les 10 ans) ;
  • une densité minérale osseuse basse ;
  • un antécédent de fracture récente survenue lors d’un traumatisme minime ;
  • une absence prolongée (aménorrhée) de règles pendant plusieurs années avant la ménopause, une ménopause précoce, c’est-à-dire survenant avant 40 ou 45 ans ;
  • un faible poids ou une perte de poids importante après la ménopause ;
  • l’hérédité, conditionnant l’importance du capital osseux constitué à l’âge adulte :
  • votre mère a été victime de fractures, du col du fémur notamment ? ;
  • la vitesse de la perte osseuse : certaines femmes perdront leur masse osseuse plus vite que d’autres ; c’est souvent le cas des femmes maigres alors qu’au contraire, les femmes en surpoids sont relativement protégées contre l’ostéoporose ;
  • le tabagisme, la prise prolongée de cortisone, d’hormones thyroïdiennes à fortes doses, etc.

Les estrogènes constituent la meilleure prévention de la perte osseuse au moment de la ménopause. Ils n’épuisent jamais leurs effets. Ils pourront cependant, si vous ne souffrez plus d’autres manifestations liées au manque d’estrogènes être relayés par des produits agissant spécifiquement sur l’os. La dose d’estrogènes devra être adaptée à chaque femme. Si vous ne supportez que de faibles doses, il sera nécessaire de s’assurer que le traitement est suffisamment efficace pour freiner la perte osseuse. Votre médecin pourra éventuellement y adjoindre du calcium et de la vitamine D, essentiellement si vos apports alimentaires en calcium sont insuffisants et/ou si vous ne vous exposez que rarement au soleil. C’est dans ces cas, et également si la prise d’estrogènes n’est pas possible, non souhaitée ou interrompue, qu’une densitométrie osseuse sera particulièrement utile. Cet examen, parfaitement anodin et indolore, permet de déterminer votre masse osseuse en quelques minutes et d’en suivre l’évolution. Enfin, pour prévenir l’ostéoporose il ne faut pas oublier les bienfaits de l’exercice physique (gymnastique et marche), les méfaits du tabagisme et la nécessité d’assurer un apport de calcium alimentaire suffisant dès l’adolescence.

Maladies cardiovasculaires

En France, (mais plus encore aux Etats-Unis), les maladies cardio-vasculaires sont responsables de la majorité des décès des femmes à partir de 70 ans. La lutte contre la surcharge pondérale, la sédentarité et le tabagisme constitue autant de mesures préventives dont l’efficacité est reconnue. Il en est de même de la diminution du taux du cholestérol sanguin, du traitement d’un diabète ou d’une hypertension artérielle.
A cet égard, un THS améliore le bilan lipidique en diminuant le taux de cholestérol total tout en augmentant le « bon » cholestérol c’est-à-dire la fraction HDL. Il agit également directement sur les artères, augmentant leur élasticité et s’opposant au dépôt de graisses sur les parois, c’est-à-dire l’athérosclérose. Un certain nombre d’études épidémiologiques avaient permis d’espérer un effet protecteur cardio-vasculaire. Une étude effectuée aux USA (l’étude WHI) en « double aveugle » et randomisée, les populations traitées et celles prenant un placebo étant alors identiques, n’a pas confirmé cet effet protecteur, indiquant au contraire une légère augmentation du risque en début de traitement. Mais la population étudiée était relativement âgée (63 ans en moyenne), plus de 60 % des femmes étaient en surpoids, dont 34,2 % franchement obèses, 35 % hypertendues, 7 % prenaient un médicament hypocholestérolémiant et 4 % étaient diabétiques. Ce n’était sans doute pas la population idéale pour mener une telle étude. La population des femmes françaises susceptibles d’être traitées est le plus souvent différente. Enfin et surtout, il est possible, selon certaines études, qu’un traitement hormonal commencé tôt après la ménopause puisse conférer un effet protecteur qui ne se manifesterait plus une fois les plaques d’athérome apparues sur les artères. Les produits utilisés dans l’étude WHI étaient également différents. Mais si, sur les données de certains examens de laboratoires, nous avons de bonnes raisons de penser que les molécules utilisées en France ont des effets métaboliques plus favorables, nous ne disposons d’aucune étude épidémiologique d’envergure pour pouvoir l’affirmer.

Fonctions intellectuelles, mémoire en particulier

Une protection contre le développement de la maladie d’Alzheimer semblait pouvoir être espérée : plusieurs études ont en effet montré une diminution du risque de 30 à 50 % chez les femmes traitées par rapport aux femmes non traitées.

Ces études ont cependant porté sur un trop petit nombre de femmes pour faire de cet espoir une certitude.
L’étude américaine WHI a montré une augmentation du risque de la maladie d’Alzheimer (démence sénile) : mais ici encore la population étudiée était trop âgée (72 ans en moyenne), le traitement trop tardif et les produits utilisés n’étaient peut-être pas idéaux pour espérer un effet préventif.

Le moment du traitement est également essentiel. Selon plusieurs études, traiter dès le début de la ménopause permet d’espérer un effet préventif. En revanche, un traitement instauré après 60-65 ans ne confère pas de protection, et pourrait même jouer un rôle aggravant selon l’étude WHI.

Dans le même esprit, les femmes qui souffrent de simples troubles de la mémoire au moment de la ménopause peuvent améliorer leurs performances grâce à un traitement pris précocement (notion elle aussi à confirmer).

Entretien avec le Professeur Etienne-Emile BAULIEU

Professeur au Collège de France, Directeur
de thème de recherche à l’INSERM UMR 788 de l’Institut National de Santé et
Recherche Médicale

(Stéroïdes  et système nerveux)

Q : Qu’est ce qu’une hormone ?

R : Pr Etienne-Emile BAULIEU :

Une hormone est une substance qui, secrétée
par une glande et véhiculée par le sang, agit à distance sur différents organes
cibles.

Les ovaires sécrètent :


les estrogènes dont le principal représentant
est l’œstradiol,


la progestérone qui est secrétée en
deuxième partie du cycle


des hormones mâles petite quantité

L’hypophyse, qui est une petite glande
située à la base du cerveau, sécrète de nombreuses hormones, en particulier
celles qui contrôlent la synthèse des hormones de l’ovaire.

Une fois sécrétée par les cellules de la
glande, l’hormone est déversée dans le sang.

C’est par la voie sanguine qu’elle va
atteindre son objectif qui peut parfois être situé très loin de la glande
sécrétrice.

Q : Alors comment va agir une hormone ?

R : Pr Etienne-Emile BAULIEU :

Essentiellement au niveau de certains
tissus et organes appelés organes ou tissus cibles.

C’est grâce à la présence dans les cellules
des tissus cibles d’une protéine, appelée récepteur hormonal,  que
l’action d’une hormone s’effectue.

Chaque hormone sécrétée par l’organisme a
son récepteur spécifique (récepteurs aux estrogènes, à la testostérone, à la
progestérone etc.)

Une hormone circulant dans le sang sera tôt
ou tard capturée par le foie et détruite par cet organe, fort heureusement
d’ailleurs car s’il n’exerçait pas cette fonction, l’hormone circulerait et
s’accumulerait indéfiniment dans l’organisme provoquant une surcharge
hormonale.

Dès la puberté les ovaires entrent en fonction et l’activité ovarienne se caractérise par une sécrétion cyclique d’hormones ponctuée par une ovulation survenant vers le milieu du cycle menstruel et s’achevant par les règles ou une grossesse. Le début du cycle correspond au développement d’un follicule ovarien qui se renouvellera à chaque cycle. Ce follicule est une petite formation arrondie formée par un amas de cellules entourant l’ovocyte. Ces cellules se multiplient et sécrètent les estrogènes. En milieu de cycle, la sécrétion d’estrogènes atteint le maximum, le follicule se rompt et l’ovule en sort. Il sera capturé par les franges du pavillon de la trompe reliant l’ovaire à l’utérus et cheminera dans celle-ci. C’est là qu’il sera éventuellement fécondé par un spermatozoïde. L’œuf ainsi formé arrivera à l’intérieur de l’utérus où il s’implantera ou non. S’il n’y a pas eu de fécondation, l’ovule disparaîtra.

Dans tous les cas, le follicule qui s’est ouvert pour laisser sortir l’ovule se
transforme en  « corps jaune » au sein de l’ovaire. Ce corps
jaune continue de sécréter des estrogènes ainsi qu’une deuxième hormone : la
PROGESTERONE.

A la péri-ménopause, le capital
folliculaire de l’ovaire s’appauvrit et provoque des perturbations hormonales.

La diminution de sécrétion d’estrogènes
provoque un accroissement de sécrétion de gonadostimulines de l’hypophyse, ce
qui peut entraîner d’abord un excès de sécrétion des ovaires, puis une période
de diminution, puis une nouvelle sécrétion, ainsi de suite.

L’ovulation devient inconstante ou absente
; le corps jaune ne se formant plus ou de façon sporadique, la sécrétion de
progestérone est à son tour défaillante puisque c’est lui qui la sécrète.

C’est ce qui explique les troubles
vasomoteurs (bouffées de chaleur, transpiration nocturne etc.) et les
perturbations des règles.

A la
ménopause, l’ovaire ne contient pratiquement plus de follicules et la
production d’hormones se tarit et l’ovulation s’arrête. Il persiste parfois une
discrète sécrétion hormonale ovarienne variable selon les femmes ce qui
explique pourquoi certaines auront plus de troubles que d’autres.

Les ovaires continuent aussi à sécréter de
petites quantités d’hormones mâles créant un déséquilibre entre les taux des
hormones féminines, les estrogènes effondrés et celui des hormones mâles
secrétées en faible quantité par les ovaires et les glandes surrénales.

La ménopause  se caractérise donc par
une carence permanente et définitive des sécrétions d’estrogènes.

Le traitement hormonal substitutif est
destiné à restituer des taux analogues à ceux des plus jeunes femmes.

Pr Etienne-Emile BAULIEU